LedvinyProgres.cz - program renálního screeningu :: Nemoci ledvin - Dialýza

Zdravé ledviny zajišťují vyvážené hospodaření s tekutinami a minerálními látkami, odstraňují z krve pro organismus škodlivé produkty látkové výměny a vylučují je močí. Ledviny jsou rovněž místem tvorby některých hormonů, jako je erytropoetin, hormon podporující tvorbu červených krvinek a vitamin D, který je nezbytný pro správné fungování kostí. Jestliže ledviny díky chorobném stavu přestanou řádně plnit tyto úkoly, hovoříme o ledvinové nedostatečnosti nebo až o jejich selhání. Očišťovací funkci ledvin v takovém případě nahrazuje dialýza, při níž je krev zbavována pro tělo škodlivých láatek a přebytečné vody.

Počet pacientů odkázaných na dialýzu stoupá

V České republice je v současné době léčeno dialýzou okolo 5000 pacientů, kteří trpí konečným stadiem selhání ledvin. Počet nemocných, kteří tuto léčbu nově zahajují, se pohybuje kolem 2000 ročně. Téměř u jedné čtvrtiny postižených osob je příčinou cukrovka (diabetes mellitus). Díky zvýšenému výskytu civilizačních nemocí jako je cukrovka, vysoký krevní tlak a kornatění tepen, přibývajícímu počtu dětí i dospělých s nadváhou se dá očekávat další nárůst chronického onemocnění ledvin a tím i nemocných potřebujících dialýzu.

Speciální cévní přístup pro hemodialýzu: arteriovenozní píštěl (fistule, shunt)

Pacienti s chronickým selháním ledvin musí několikrát týdně podstoupit hemodialýzu. Aby mohl být nemocný na umělou ledvinu napojen a mohla mu být krev očišťována, je třeba po dobu trvání hemodialýzy část krve odvádět do mimotělního oběhu a po očištění v membránové jednotce-dialyzátoru mu ji opět vracet zpět. Normální cévy jsou u lidí buď špatně přístupné nebo je v nich příliš malý průtok krve a nelze je tedy pro hemodialýzu použít. Proto je třeba před plánovaným zahájením hemodialyzační léčby zajistit takový cévní přístup, na který se pacient bude snadno napojovat a který poskytne k léčbě dostatečný krevní průtok (200 až 400 ml/min.). Nejčastěji používaným cévním přístupem je tzv. arteriovenózní píštěl ( fistule, shunt).

Historie hemodialýzy a arteriovenozní píštěle

• V letech 1912/1913 vyvinul americký farmakolog John Jacob Abel první přístroj, s nímž bylo možné provést extrakorporální (mimotělní) umělé čištění krve; zpočátku však pouze při pokusech se zvířaty.
• V roce 1943 holandský internista Willem Johan Kolff použil úspěšně jím zkonstruovaný dialyzační přístroj u osob s nemocnými ledvinami. Dlouhodobé léčení hemodialýzou však před zavedením operativního výtvoření arteriovenozní píštěle nebylo možné.
• V roce 1960 byl vyvinut první arteriovenozní shunt vhodný pro hemodialýzu, tzv. Quinton-Scribner-Shunt. Jednalo se o externě (vně) přiloženou umělou cévu z teflonosilastického materiálu. Dnes se tyto shunty již téměř nepoužívají.
• V roce 1966 vyvinuli Brescia a Cimino tzv. píštěl – chirurgické spojení žíly s blízkou artérií – většinou na předloktí. Od tohoto momentu se hemodialýza rozšířila po celém světě jako metoda léčby osob s chronickými selháním ledvin. V posledních desetiletích byly vyvinuty materiály vhodné pro konstrukci umělého shuntu jako alternativna k "přirozené" píštěli.

Jak se zakládá klasická arteriovenózní píštěl?

Při této cévní operaci se spojí tepna s žílou, tím se zvýší žilní krevní průtok, žilní stěna zmohutní a během několiak týdnů se vytvoří použitelná píštěl. Pod kůží je její průběh dobře patrný a lze do ní snadno zavádět dialyzační jehly. Založení píštěle je ambulantní zákrok prováděný v místním znecitlivění nebo v tzv. nervovém bloku, kdy se na krátkou dobu znecitliví celá končetina. Opakovaným napichováním při hemodialýze se kůže nad píštělí stává postupně méně citlivou, a tak není napojování i přes velký průměr jehel tak bolestivé.

Pokud nemá pacient dostatečně kvalitní své vlastní cévy, které by se daly použít pro založení arteriovenózní píštěle, užívají se cévní protézy. Jde o umělé cévy vyráběné ze syntetického materiálu, které se napojují mezi vhodná místa na tepně a žíle pacienta.

Opatření před operací:

• Při klinickém vyšetření je nezbytné před operací zjistit poměry na cévách paže pacienta. Využívá se k tomu ultrazvuk (sonografie), případně i rentgenologické zobrazení krevních cév po podání injekce s kontrastní látkou (angiografie).
• Před plánovanou operací nesmí být na paži určené pro píštěl s výjimkou anestezie prováděn odběr krve či aplikována jiná injekce.
• V den operace užívá pacient své léky zpravidla beze změny, výjimku mohou tvořit léky ovlivňující srážlivost krve, tehdy se pacient musí poradit se svým ošetřujícím lékařem. Podobně i diabetici, kteří si aplikují inzulin, musí probrat svou situaci s lékařem.

Při hemodialýze, event. příbuzné metodě nazývané hemofiltrace či hemodiafiltrace, je krev zbavována škodlivých látek a přebytečné vody pomocí dialyzačního přístroje, umělé ledviny. Krev je průběžně přiváděna systémem hadiček do dialyzační/hemofiltrační membránové jednotky, do tzv. dialyzátoru, v němž je krev membránou oddělena od dialyzačního roztoku. Ten vzniká z upravené čisté vody a solného koncentrátu v dialyzační mixážní jednotce, která zajišťuje přesné složení dialyzačního roztoku, tak aby plně odpovídal mimobuněčné tělesné tekutině. Krev i dialyzační roztok procházejí při hemodialýze nepřetržitě dialyzátorem za pomoci mechanických pump. Škodlivé látky putují průběžně přes membránu z krve do dialyzačního roztoku, jsou odváděny a očištěná krev se vrací zpět pacientovi.

Jak je léčba organizována ?

• Pokud je hemodialýza prováděna jen přechodně, je přístup do cévní cirkulace zajištěn formou dočasného dialyzačníhéo katétru, výkon trvá podle povahy a závažnosti onemocnění od 1 do 4 hodin a podle potřeby se v následujících dnech opakuje.
• V případě, že je třeba hemodialýzou nahrazovat funkci ledvin dlouhodobě, hovoříme o pravidelné hemodialyzační léčbě. Dlouhodobý přístup do krevní cirkulace je potom zajištěn podkožní arteriovenózní spojkou. Hemodialýza jako jednotlivý výkon trvá obvykle 4 až 5 hodin a je prováděna pravidelně, většinou 3 krát týdně. Jde o dlouhodobý systém léčby, který probíhá při nekomplikovaném průběhu ambulantně. Všechny eventuální náhlé změny stavu pacienta jsou řešeny podle potřeby standardním způsobem. Hemodialýza se většinou provádí v dialyzačních centrech, kde jsou pacienti ošetřováni speciálně vyškoleným zdravotnickým personálem, spíše výjimečně lze hemodialýzu provádět doma. Předpokladem domácí hemodialýzy je podrobné proškolení pacienta a další osoby blízké, která by měla být během výkonu doma přítomna, a rychlá dostupnost lékaře specialisty.

Peritoneální dialýza je druhá varianta umělého čištění krve. Jedná se o trvalou léčbu chronického selhání ledvin v pokročilém stádiu a o metodu rovnocennou hemodialýze. Zatímco u hemodialýzy je krev čištěna speciálním filtrem (dialyzační membránu) mimo tělo, u peritoneální dialýzy se jako dialyzační membrána využívá dobře prokrvená pobřišnice (peritoneum), což je tenká blána vystýlající břišní dutinu a pokrývající orgány dutiny břišní.

Princip a provedení peritoneální dialýzy

Principem peritoneální dialýzy je to, že škodliviny a jedovaté látky, které se při selhání ledvin hromadí v krvi, přestupují z cév v pobřišnici do očišťovacího dialyzačního roztoku, který se tenkým katétrem (hadičkou) napustí z dialyzačních vaků do břišní dutiny.

Jak se zavádí peritoneální (pobřišniční) katétr do břišní dutiny? Jde o malý chirurgický výkon trvající asi 20 minut, kdy se asi dvoucentimetrovým otvorem pod pupkem zasune do břišní dutiny peritoneální katétr (hadička z plastové hmoty). K napouštění očišťovacího roztoku se může použít sice ihned, lepší však je, pokud se nechá vrůst do okolní tkáně (2-3 týdny).

Očišťovací (dialyzační) roztok nasycený škodlivinami se z pobřišniční dutiny vypouští ( a z plastových vaků vzápětí zase napouští čistý roztok do břišní dutiny) průměrně 4x denně: ráno, kolem oběda, odpoledne a před ulehnutím. Výměna roztoku trvá asi 20 minut. Organismus je tedy od škodlivin očišťován nepřetržitě 24 h denně, 7 dní v týdnu, což je obdobné fyziologické situaci - i zdravé ledviny pracují 24 h denně, 7 dní v týdnu.

Nemocné ledviny přestávají s postupem času vylučovat z organismu vodu (netvoří moč). Dialyzační léčba musí tedy zajistit i odstraňování všech nadbytečných tekutin z organismu ( které se přijmou nápoji, s potravou, nebo které vzniknou při látkové přeměně). Při peritoneální dialýze je toho dosaženo tak, že v dialyzačních roztocích je rozpuštěn hroznový cukr nebo podobné látky, které zajistí, že nadbytečné tekutiny jsou z organismu odsáty do dialyzačního roztoku.