LedvinyProgres.cz :: Arteriovenozní píštěl - Nemoci ledvin

Speciální cévní přístup pro hemodialýzu: arteriovenozní píštěl (fistule, shunt)

Pacienti s chronickým selháním ledvin musí několikrát týdně podstoupit hemodialýzu. Aby mohl být nemocný na umělou ledvinu napojen a mohla mu být krev očišťována, je třeba po dobu trvání hemodialýzy část krve odvádět do mimotělního oběhu a po očištění v membránové jednotce-dialyzátoru mu ji opět vracet zpět. Normální cévy jsou u lidí buď špatně přístupné nebo je v nich příliš malý průtok krve a nelze je tedy pro hemodialýzu použít. Proto je třeba před plánovaným zahájením hemodialyzační léčby zajistit takový cévní přístup, na který se pacient bude snadno napojovat a který poskytne k léčbě dostatečný krevní průtok (200 až 400 ml/min.). Nejčastěji používaným cévním přístupem je tzv. arteriovenózní píštěl ( fistule, shunt).

Historie hemodialýzy a arteriovenozní píštěle

• V letech 1912/1913 vyvinul americký farmakolog John Jacob Abel první přístroj, s nímž bylo možné provést extrakorporální (mimotělní) umělé čištění krve; zpočátku však pouze při pokusech se zvířaty.
• V roce 1943 holandský internista Willem Johan Kolff použil úspěšně jím zkonstruovaný dialyzační přístroj u osob s nemocnými ledvinami. Dlouhodobé léčení hemodialýzou však před zavedením operativního výtvoření arteriovenozní píštěle nebylo možné.
• V roce 1960 byl vyvinut první arteriovenozní shunt vhodný pro hemodialýzu, tzv. Quinton-Scribner-Shunt. Jednalo se o externě (vně) přiloženou umělou cévu z teflonosilastického materiálu. Dnes se tyto shunty již téměř nepoužívají.
• V roce 1966 vyvinuli Brescia a Cimino tzv. píštěl – chirurgické spojení žíly s blízkou artérií – většinou na předloktí. Od tohoto momentu se hemodialýza rozšířila po celém světě jako metoda léčby osob s chronickými selháním ledvin. V posledních desetiletích byly vyvinuty materiály vhodné pro konstrukci umělého shuntu jako alternativna k "přirozené" píštěli.

Jak se zakládá klasická arteriovenózní píštěl?

Při této cévní operaci se spojí tepna s žílou, tím se zvýší žilní krevní průtok, žilní stěna zmohutní a během několiak týdnů se vytvoří použitelná píštěl. Pod kůží je její průběh dobře patrný a lze do ní snadno zavádět dialyzační jehly. Založení píštěle je ambulantní zákrok prováděný v místním znecitlivění nebo v tzv. nervovém bloku, kdy se na krátkou dobu znecitliví celá končetina. Opakovaným napichováním při hemodialýze se kůže nad píštělí stává postupně méně citlivou, a tak není napojování i přes velký průměr jehel tak bolestivé.

Pokud nemá pacient dostatečně kvalitní své vlastní cévy, které by se daly použít pro založení arteriovenózní píštěle, užívají se cévní protézy. Jde o umělé cévy vyráběné ze syntetického materiálu, které se napojují mezi vhodná místa na tepně a žíle pacienta.

Opatření před operací:

• Při klinickém vyšetření je nezbytné před operací zjistit poměry na cévách paže pacienta. Využívá se k tomu ultrazvuk (sonografie), případně i rentgenologické zobrazení krevních cév po podání injekce s kontrastní látkou (angiografie).
• Před plánovanou operací nesmí být na paži určené pro píštěl s výjimkou anestezie prováděn odběr krve či aplikována jiná injekce.
• V den operace užívá pacient své léky zpravidla beze změny, výjimku mohou tvořit léky ovlivňující srážlivost krve, tehdy se pacient musí poradit se svým ošetřujícím lékařem. Podobně i diabetici, kteří si aplikují inzulin, musí probrat svou situaci s lékařem.

Zásady zacházení s píštělí

• Píštěl není použitelná ihned: Píštěl nelze pro hemodialýzu použít bezprostředně po jejím vytvoření; musí se nejprve rozvinout. Během doby několika týdnů by pokud možno píštěl neměla být napíchnuta. Položíme-li zvenčí na píštěl ruku, pociťujeme vysoký tlak, pod nímž krev shuntem proudí, jako silné "chvění". Navíc můžeme nahmatat – jako jinak pouze u artérií – i tep.
• Po skončení hemodialýzy se dialyzační jehly vytáhnou. Poté musí pacient držet místa po vpichu jehel zmačknutá tamponem tak dlouho ( většinou 5 až 15 minut ), až se sama uzavřou. Následně se pacientovi místa pro jistotu přelepí náplastí, kterou může po určité době sám odstranit.
• Až přehnaně přísná hygiena: Aby shunt zůstal dlouho zachován, musí mu být věnována zvýšená pozornost. Při napojování na hemodialýzu je třeba dodržovat velmi přísné hygienické předpisy.
• Paži, na které je píštěl, je třeba chránit: Mezi dialýzami je nutné dbát na to, aby tok krve v shuntu nebyl přerušen tlakem zvenčí. Proto by na paži, kde se shunt nachází, neměla být prováděna žádná měření krevního tlaku a shunt by pokud možno nikdy neměl být omotán tuhým obvazem. Na paži s píštělí se neprovádějí odběry krve.
• Píštěl lze používat několik let: V nekomplikovaných případech lze dialyzační shunt používat několik let. Ponechává se zpravidla i po případné transplantaci ledvin pro případ, že by pacient potřeboval znovu docházet na dialýzu.

Co může udělat samotný pacient?

• Pacienti léčení dialýzou často trpí suchostí pokožky. Proto by kůže nad shuntem měla být pravidelně ošetřována krémem.
• Velmi důležitá je vlastní kontrola shuntu! Pacient by měl pravidelně kontrolovat, zda se shunt stále "chvěje", tzn. zda je stále dobře prokrvován. Především u cévních protéz existuje riziko infekce a vzniku trombózy (krevní sraženiny), která může vést k uzavření a tím i k nepoužitelnosti shuntu.
• Pacient by se měl vyvarovat všech činností, při nichž hrozí nebezpečí poranění píštěle (např. při práci na zahradě nebo při používání nožů). Riziko vykrvácení při porušení píštěle je vysoké!

Začít s dialýzou ještě před založením píštěle – jaké jsou možnosti?

Je-li pacienta nutné dialyzovat okamžitě, protože u něho došlo k akutnímu selhání ledvin, nebo když není ještě správný cévní přístup k dispozici, používáme na krátkou dobu dočasné dialyzační katétry. Tyto katétry jsou vyrobeny ze sysntetických materiálů a zavádějí se v místním znecitlivění do velkých žil na krku, méně často do třísel.

Existují i katétry, které se používají jako dlouhodobý přístup do krevního oběhu k dialýzám, a to zvláště tehdy, když není možné na některé horní končetině založit klasickou podkožní arteriovenózní píštěl. Říkáme jim permanetní katétry. Jsou vyrobeny z odlišného materiálu a jsou zaváděny složitějším způsobem. Nároky na hygienu při jejich používání jsou vysoké.