LedvinyProgres.cz - program renálního screeningu :: Nemoci ledvin

Zdravé ledviny zajišťují vyvážené hospodaření s tekutinami a minerálními látkami, odstraňují z krve pro organismus škodlivé produkty látkové výměny a vylučují je močí. Ledviny jsou rovněž místem tvorby některých hormonů, jako je erytropoetin, hormon podporující tvorbu červených krvinek a vitamin D, který je nezbytný pro správné fungování kostí. Jestliže ledviny díky chorobném stavu přestanou řádně plnit tyto úkoly, hovoříme o ledvinové nedostatečnosti nebo až o jejich selhání. Očišťovací funkci ledvin v takovém případě nahrazuje dialýza, při níž je krev zbavována pro tělo škodlivých láatek a přebytečné vody.

Počet pacientů odkázaných na dialýzu stoupá

V České republice je v současné době léčeno dialýzou okolo 5000 pacientů, kteří trpí konečným stadiem selhání ledvin. Počet nemocných, kteří tuto léčbu nově zahajují, se pohybuje kolem 2000 ročně. Téměř u jedné čtvrtiny postižených osob je příčinou cukrovka (diabetes mellitus). Díky zvýšenému výskytu civilizačních nemocí jako je cukrovka, vysoký krevní tlak a kornatění tepen, přibývajícímu počtu dětí i dospělých s nadváhou se dá očekávat další nárůst chronického onemocnění ledvin a tím i nemocných potřebujících dialýzu.

Porucha funkce ledviny se nazývá ledvinná nedostatečnost (insuficience). Nastane-li ztráta funkce náhle a časově omezeně, je označována jako "akutní". Probíhá-li ztráta delší dobu a pomalu, hovoříme o "chronické" ztrátě. V následujícím textu je popsán průběh a příčiny selhání ledvin.

Jak vzniká selhání ledvin?

Pokles funkce ledviny probíhá často pozvolna a nejprve nepozorovatelně. Stále více ledvinné tkáně ztrácí schopnost produkovat tzv. primární moč. Toto se však projeví zpravidla až při poškození poloviny ledvinné tkáně. Do té doby je zdravá tkáň schopna se s tím vyrovnat a zvládne zplodiny metabolismu vyloučit do moči. Vypoví-li ledviny zcela, hovoříme o terminálním selhání ledvin. Pokud se v tomto stadiu nepodniknou žádná opatření, dojde během krátké doby k otravě organismu, což může může být pro pacienta smrtelné.

Cukrovka - diabetes mellitus – nemoc národa

Diabetes mellitus je chronické onemocnění látkové výměny, které se vyznačuje zvýšenou hladinou cukru v krvi. Rozlišujeme dva typy s různým vznikem: typ I a typ II. Oba typy mají společné to, že mohou způsobit následná onemocnění a pozdější škody, jako jsou např. makroangiopatie a mikroangiopatie (poškození cév) spojené s rizikem mrtvice, dále kardiovaskulární onemocnění jako srdeční infarkt, poškození nervů se ztrátou citlivosti, syndrom diabetické nohy, cerebrovaskulární komplikace, jakož i poruchy funkce ledvin, jež mohou končit dialyzační léčbou. Diabetes mellitus (označován také jako cukrovka) je velkou výzvou, počet nemocných neustále narůstá, přitom většina z nich trpí cukrovkou typu II. Mezi 40. a 60. rokem života je postiženo více mužů, poté přibývá podíl žen. Přitom ženy onemocní mnohem častěji cukrovkou typu II než muži.

V ledvinách probíhá očišťování krve dvoustupňovým procesem. Krev je nejdříve filtrována v ledvinovém klubíčku (nepropouští krvinky a krevní bílkoviny), z filtrátu jsou pak v ledvinových kanálcích zpětně vstřebávány některé důležité látky a zbývající filtrát obsahující mj. zplodiny metabolismu je poté vyloučen močí z organismu. V ledvině se ale také tvoří některé hormony důležité pro krvetvorbu (erytropoetin) a regulaci krevního tlaku (renin) a kostního metabolismu (aktivní forma vitaminu D). Akutní či trvalé omezení funkce ledvin vede k ledvinné nedostatečnosti (insuficienci). K lepšímu pochopení důsledků funkční poruchy ledvin nám pomůže základní znalost stavby a funkce zdravé ledviny.

Umístění a velikost ledvin

Každý člověk má dvě ledviny, které jsou uloženy vlevo a vpravo od páteře a nacházejí se v zadní části těla. Zde leží ve výšce dolních žeber. Velikost ledvin se řídí tělesnou výškou člověka. V průměru jsou 12 cm dlouhé, přičemž každá váží asi 150g.

Nedostatečnost funkce ledvin může snížit obsah kyslíku v krvi

Ledvina má za úkol jednak filtrovat jedovaté látky z krve a jednak produkovat životně důležité hormony jako je renin (regulace krevního tlaku), aktivní vitamín D3 (metabolismus kostí) a erytropoetin. Erytropoetin plní funkci stimulace tvorby červených krvinek. Při nedostatku tohoto hormonu dochází k chudokrevnosti (anémii).

Zdravá ledvina reaguje na nedostatek červených krvinek zvýšenou produkcí erytropoetinu. Tím je více stimulována tvorba červených krvinek v kostní dřeni a nedostatek červených krvinek je odstraněn.

Nemocná ledvina má oproti tomu nejen sníženou schopnost očišťovat krev, ale produkuje také méně hormonů včetně erytropoetinu. Jeho nedostatek vede k nedostatku červených krvinek. Tento jev se nazývá chudokrevnost ( anémie). Chudokrevnost má mnoho následků a výrazně omezuje kvalitu života postižených osob.

Červené krvinky mají za úkol zásobovat organismus kyslíkem, neboť pouze tělo dostatečně zásobené kyslíkem je schopné funkce. Organismus pacientů s chudokrevností je kyslíkem zásobován nedostatečně. Tito lidé se rychle unaví při tělesné práci, trpí dýchacími potížemi a závratěmi. Dlouhodobě mohou postižené osoby trpět srdeční výkonností.

Speciální cévní přístup pro hemodialýzu: arteriovenozní píštěl (fistule, shunt)

Pacienti s chronickým selháním ledvin musí několikrát týdně podstoupit hemodialýzu. Aby mohl být nemocný na umělou ledvinu napojen a mohla mu být krev očišťována, je třeba po dobu trvání hemodialýzy část krve odvádět do mimotělního oběhu a po očištění v membránové jednotce-dialyzátoru mu ji opět vracet zpět. Normální cévy jsou u lidí buď špatně přístupné nebo je v nich příliš malý průtok krve a nelze je tedy pro hemodialýzu použít. Proto je třeba před plánovaným zahájením hemodialyzační léčby zajistit takový cévní přístup, na který se pacient bude snadno napojovat a který poskytne k léčbě dostatečný krevní průtok (200 až 400 ml/min.). Nejčastěji používaným cévním přístupem je tzv. arteriovenózní píštěl ( fistule, shunt).

Historie hemodialýzy a arteriovenozní píštěle

• V letech 1912/1913 vyvinul americký farmakolog John Jacob Abel první přístroj, s nímž bylo možné provést extrakorporální (mimotělní) umělé čištění krve; zpočátku však pouze při pokusech se zvířaty.
• V roce 1943 holandský internista Willem Johan Kolff použil úspěšně jím zkonstruovaný dialyzační přístroj u osob s nemocnými ledvinami. Dlouhodobé léčení hemodialýzou však před zavedením operativního výtvoření arteriovenozní píštěle nebylo možné.
• V roce 1960 byl vyvinut první arteriovenozní shunt vhodný pro hemodialýzu, tzv. Quinton-Scribner-Shunt. Jednalo se o externě (vně) přiloženou umělou cévu z teflonosilastického materiálu. Dnes se tyto shunty již téměř nepoužívají.
• V roce 1966 vyvinuli Brescia a Cimino tzv. píštěl – chirurgické spojení žíly s blízkou artérií – většinou na předloktí. Od tohoto momentu se hemodialýza rozšířila po celém světě jako metoda léčby osob s chronickými selháním ledvin. V posledních desetiletích byly vyvinuty materiály vhodné pro konstrukci umělého shuntu jako alternativna k "přirozené" píštěli.

Jak se zakládá klasická arteriovenózní píštěl?

Při této cévní operaci se spojí tepna s žílou, tím se zvýší žilní krevní průtok, žilní stěna zmohutní a během několiak týdnů se vytvoří použitelná píštěl. Pod kůží je její průběh dobře patrný a lze do ní snadno zavádět dialyzační jehly. Založení píštěle je ambulantní zákrok prováděný v místním znecitlivění nebo v tzv. nervovém bloku, kdy se na krátkou dobu znecitliví celá končetina. Opakovaným napichováním při hemodialýze se kůže nad píštělí stává postupně méně citlivou, a tak není napojování i přes velký průměr jehel tak bolestivé.

Pokud nemá pacient dostatečně kvalitní své vlastní cévy, které by se daly použít pro založení arteriovenózní píštěle, užívají se cévní protézy. Jde o umělé cévy vyráběné ze syntetického materiálu, které se napojují mezi vhodná místa na tepně a žíle pacienta.

Opatření před operací:

• Při klinickém vyšetření je nezbytné před operací zjistit poměry na cévách paže pacienta. Využívá se k tomu ultrazvuk (sonografie), případně i rentgenologické zobrazení krevních cév po podání injekce s kontrastní látkou (angiografie).
• Před plánovanou operací nesmí být na paži určené pro píštěl s výjimkou anestezie prováděn odběr krve či aplikována jiná injekce.
• V den operace užívá pacient své léky zpravidla beze změny, výjimku mohou tvořit léky ovlivňující srážlivost krve, tehdy se pacient musí poradit se svým ošetřujícím lékařem. Podobně i diabetici, kteří si aplikují inzulin, musí probrat svou situaci s lékařem.

Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)

Cukrovka typu I (dříve nazývána juvenilní diabetes) většinou začíná v mládí a vzniká na podkladě imunologického porušení ostrůvkových buněk pankreatu (slinivky břišní). Tyto ostrůvkové buňky produkují hormon inzulín, který je důležitý při zpracování glukózy z potravy. Porušením ostrůvkových buněk dochází k absolutnímu nedostatku inzulínu. Glukóza z potravy již nemůže být odbourána a hladina cukru v krvi stoupá. Léčba diabetu typu I spočívá v podávání inzulínu.

Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)

Cukrovka typu II, dříve také označovaná jako cukrovka dospělých nebo také stařecká cukrovka, se většinou rozvíjí ve vyšším věku. Buňky v těle, na nichž má inzulín působit, již na inzulín nereagují dostatečně a jsou vůči němu necitlivé. Tento relativní nedostatek inzulínu, nazývaný též inzulínová rezistence, je chápán jako důsledek trvale vysoké hladiny krevního cukru a inzulínu, což bývá např. u lidí s nadváhou. Léčba cukrovky typu II probíhá postupně: nejprve se pomocí diety a redukcí nadváhy zkouší snížit hladina krevního cukru. Nejsou-li dietetická opatření pro léčbu dostatečná, jsou podávány léky pro snížení krevního cukru a v pokročilém stádiu i inzulín.

Příznaky

K typickým klinickým příznakům především u cukrovky typu I patří silná žízeň, častější močení, náhlý hlad, svědivka, únava a náchylnost k infekcím (viz. tabulka). Závisí na míře nedostatku inzulínu a rozsahu z toho plynoucích změn látkové výměny. Objevují se více či méně v závislosti na charakteru a trvání existujícího nedostatku inzulínu a to izolovaně i kombinovaně. U cukrovky typu II mohou tyto příznaky chybět, neboť nemoc často začíná velmi pomalu.

Při hemodialýze, event. příbuzné metodě nazývané hemofiltrace či hemodiafiltrace, je krev zbavována škodlivých látek a přebytečné vody pomocí dialyzačního přístroje, umělé ledviny. Krev je průběžně přiváděna systémem hadiček do dialyzační/hemofiltrační membránové jednotky, do tzv. dialyzátoru, v němž je krev membránou oddělena od dialyzačního roztoku. Ten vzniká z upravené čisté vody a solného koncentrátu v dialyzační mixážní jednotce, která zajišťuje přesné složení dialyzačního roztoku, tak aby plně odpovídal mimobuněčné tělesné tekutině. Krev i dialyzační roztok procházejí při hemodialýze nepřetržitě dialyzátorem za pomoci mechanických pump. Škodlivé látky putují průběžně přes membránu z krve do dialyzačního roztoku, jsou odváděny a očištěná krev se vrací zpět pacientovi.

Jak je léčba organizována ?

• Pokud je hemodialýza prováděna jen přechodně, je přístup do cévní cirkulace zajištěn formou dočasného dialyzačníhéo katétru, výkon trvá podle povahy a závažnosti onemocnění od 1 do 4 hodin a podle potřeby se v následujících dnech opakuje.
• V případě, že je třeba hemodialýzou nahrazovat funkci ledvin dlouhodobě, hovoříme o pravidelné hemodialyzační léčbě. Dlouhodobý přístup do krevní cirkulace je potom zajištěn podkožní arteriovenózní spojkou. Hemodialýza jako jednotlivý výkon trvá obvykle 4 až 5 hodin a je prováděna pravidelně, většinou 3 krát týdně. Jde o dlouhodobý systém léčby, který probíhá při nekomplikovaném průběhu ambulantně. Všechny eventuální náhlé změny stavu pacienta jsou řešeny podle potřeby standardním způsobem. Hemodialýza se většinou provádí v dialyzačních centrech, kde jsou pacienti ošetřováni speciálně vyškoleným zdravotnickým personálem, spíše výjimečně lze hemodialýzu provádět doma. Předpokladem domácí hemodialýzy je podrobné proškolení pacienta a další osoby blízké, která by měla být během výkonu doma přítomna, a rychlá dostupnost lékaře specialisty.

Léčba aktivitou a správnou stravou

• Školení diabetiků
  Školení pacienta s cukrovkou je naprosto nezbytné. Poskytuje mu důležité informace o jeho nemoci a léčbě. To se týká především určování hladiny krevního cukru, užívání léků (zejména inzulínu), stravy a také možností vyvarování se komplikujících onemocnění. Informace o možnostech a termínech školení diabetiků pacientovi sdělí praktický lékař či diabetolog.
• Diabetická strava
  Zdravá strava má pro všechny pacienty s cukrovkou velký význam (především pro diabetiky typu II). Pomocí vyvážené stravy i pravidelným pohybem lze snížit tělesnou váhu, což přispívá ke zlepšení hodnot krevního cukru. Mnoho pacientů může takto výrazně snížit spotřebu tablet a inzulínu. Diabetická strava přitom nemusí automaticky znamenat přísnou dietu, při níž je nutné zříci se sladkostí nebo alkoholu. Důležitá je vyvážená strava, jež je doporučována i zdravým osobám. Aby byl diabetik v zaměstnání i ve volném čase schopný a výkonný, potřebuje stejně jako zdravá osoba příjem kalorií přiměřený fyzické činnosti. Důležité je, aby přijímané kalorie mohly být tělem zpracovány a uhlovodíky nebyly opět vylučovány jako cukr v moči.

Omezená funkce ledvin má často dalekosáhlý dopad pro celý organismus; to samé platí i pro metabolismus kostí. Proto je důležité mít na zřeteli následující popsané body.

\r\n

Sekundární hyperparathyroidismus

Ledvina vytváří aktivní vitamín D (kalcitriol), který v užším slova smyslu není vitamínem, ale hormonem. Kalcitriol podporuje mimo jiné vstřebávání vápníku z potravy ve střevě a podílí se tak spolu s příštítnými tělísky (parathyreoidea) na řízení hladiny vápníku v krvi. Při ledvinné nedostatečnosti se v ledvině tvoří méně kalcitriolu a vzniká nedostatek vápníku (hypokalcémie).

Jedním z důsledků nedostatku vápníku je tzv. sekundární hyperparathyreoidismus. Sekundární proto, že vzniká důsledkem jiného onemocnění, a hyperparathyreoidismus z toho důvodu, že se jím rozumí zvýšená činnost (hyper-) příštítných tělísek. Tímto mechanismem lze rychle vyrovnat nedostatek vápníku.

Příštítná tělíska neustále kontrolují hladinu vápníku v krvi. Nedostatek vápníku stimuluje příštítná tělíska ke zvýšené produkci parathormonu. Tento hormon stimuluje kostní metabolismus, neboť kosti jsou největší zásobárnou vápníku v těle. Při odbourávání kostí se uvolňuje vápník.

Chronicky zvýšené hodnoty krevního cukru vedou ke změnám struktur na malých (diabetická mikroangiopatie) i velkých (diabetická makroangiopatie) cévách. Důsledkem mikroangiopatií dochází ke zvýšené propustnosti cévních stěn, což může vést ke krvácením, nebo vzniknou na cévních stěnách zduření, jež mohou způsobit uzavření cév s příslušnými poruchami prokrvení. Zvláštní formy diabetické mikroangiopatie se dají pozorovat především na oční sítnici (retina) a v ledvinách, kde mohou způsobit vážná onemocnění. Jedním z následků diabetické makroangiopatie je arterioskleróza. Zejména ve spojení se zvýšenými hodnotami krevního cukru, vysokým krevním tlakem, nadváhou a požíváním nikotinu jsou chronicky zvýšené hladiny krevního cukru výrazným rizikovým faktorem srdečního infarktu a mrtvice. Dalšími závažnými následky diabetu mellitu mohou být poruchy libida a problémy s erekcí.

Peritoneální dialýza je druhá varianta umělého čištění krve. Jedná se o trvalou léčbu chronického selhání ledvin v pokročilém stádiu a o metodu rovnocennou hemodialýze. Zatímco u hemodialýzy je krev čištěna speciálním filtrem (dialyzační membránu) mimo tělo, u peritoneální dialýzy se jako dialyzační membrána využívá dobře prokrvená pobřišnice (peritoneum), což je tenká blána vystýlající břišní dutinu a pokrývající orgány dutiny břišní.

Princip a provedení peritoneální dialýzy

Principem peritoneální dialýzy je to, že škodliviny a jedovaté látky, které se při selhání ledvin hromadí v krvi, přestupují z cév v pobřišnici do očišťovacího dialyzačního roztoku, který se tenkým katétrem (hadičkou) napustí z dialyzačních vaků do břišní dutiny.

Jak se zavádí peritoneální (pobřišniční) katétr do břišní dutiny? Jde o malý chirurgický výkon trvající asi 20 minut, kdy se asi dvoucentimetrovým otvorem pod pupkem zasune do břišní dutiny peritoneální katétr (hadička z plastové hmoty). K napouštění očišťovacího roztoku se může použít sice ihned, lepší však je, pokud se nechá vrůst do okolní tkáně (2-3 týdny).

Očišťovací (dialyzační) roztok nasycený škodlivinami se z pobřišniční dutiny vypouští ( a z plastových vaků vzápětí zase napouští čistý roztok do břišní dutiny) průměrně 4x denně: ráno, kolem oběda, odpoledne a před ulehnutím. Výměna roztoku trvá asi 20 minut. Organismus je tedy od škodlivin očišťován nepřetržitě 24 h denně, 7 dní v týdnu, což je obdobné fyziologické situaci - i zdravé ledviny pracují 24 h denně, 7 dní v týdnu.

Nemocné ledviny přestávají s postupem času vylučovat z organismu vodu (netvoří moč). Dialyzační léčba musí tedy zajistit i odstraňování všech nadbytečných tekutin z organismu ( které se přijmou nápoji, s potravou, nebo které vzniknou při látkové přeměně). Při peritoneální dialýze je toho dosaženo tak, že v dialyzačních roztocích je rozpuštěn hroznový cukr nebo podobné látky, které zajistí, že nadbytečné tekutiny jsou z organismu odsáty do dialyzačního roztoku.

Vliv těhotenství na ledviny u zdravé ženy

Během těhotenství dochází v ledvinách a vývodných močových cestách ke změnám, které bychom za jiných okolností hodnotili jako abnormální. Spontánně se tyto odchylky upravují během několika dní až týdnů po porodu.

Dolní  močové cesty

Hormonální změny a mechanické vlivy související s těhotenstvím ovlivňují funkci vývodných močových cest. Ledvinné pánvičky a močovody se rozšiřují a stagnuje v nich moč. Nejvýraznější jsou tyto změny v poslední třetině těhotenství, kdy může tento sběrný močový systém obsahovat až 200-300 ml moče.  Rostoucí děloha svým tlakem na močový měchýř zmenšuje jeho kapacitu, stěna močového měchýře je prosáklá a zvýšeně prokrvená. Nedostatečně fungují chlopně v místě vyústění močovodů do močového měchýře  a může docházet ke zpětného toku moče.    

Tyto změny bývají provázeny pocitem častějšího nucení na močení, ženy chodí močit často v noci a nejsou schopny moč déle zadržovat. Někdy se mohou vyskytnout nepříjemné pocity jako pálení či řezání při močení. Vždy je nezbytné vyloučit současnou močovou infekci.  Přítomnost bakterií v moči, i když není provázena žádnými obtížemi, musí vést k obezřetnosti, protože neléčené infekce močových cest bývají spojovány se zvýšeným rizikem předčasných porodů.

V současné době mohou být transplantovány ledviny, srdce, plíce, játra a slinivka břišní.

Ledviny:

• Nejlepším řešením nezvratného selhání funkce ledvin je transplantace ledviny od žijícího dárce ledviny. Lze se tak vyhnout dialýze. Jinou možností je zařazení na čekací listinu k transplantaci ledviny od zemřelého dárce. Ne všichni nemocní s nezvratným selháním ledvin jsou schopni transplantaci ledviny podstoupit a proto musí být léčeni dialyzačními metodami. Podrobnosti o transplantacích ledvin naleznete na pacientských stránkách www.transplantace.eu a podrobnosti o počtech prováděných výkonů v jednotlivých transplantačních centrech na www.kst.cz
• V ČR se provádí ročně okolo 400 transplantací ledvin, z nich 30 je od žijících dárců.

Slinivka břišní:

• Současná transplantace ledviny a slinivky břišní je určena některým nemocným s diabetem I typu. V ČR je prováděno okolo 25 výkonů ročně.